カウンセリングご予約フォーム

こちらは保険外診療専用の予約フォームです。
保険診療、ほくろ・いぼ・にきび治療をご希望の方はこちらの保険の順番予約より順番を取って、診察にお越しください。

必ずお読みください
  • こちらの申し込みフォームは当院で美容施術を受けたことのない新規の方のみご利用いただけます。
  • 当日のご予約はお電話のみで承っております。
  • お返事は原則お電話のみにさせていただきます。
  • こちらからの電話にお出になることができなかった場合は、恐れ入りますが診療時間内にご連絡いただけますようにお願いいたします。
  • ご連絡はできるだけ早くさせていただくように心がけますが、営業日以外また、15時以降のご連絡の場合は翌日になることもあります。(翌日が休業日の場合は翌々日)
  • カウンセリング希望日は5日後以降にご希望ください。お急ぎの場合は直接お電話ください。
  • お電話で、日時の確認がとれてからの予約確定となります。
  • メールでのお申込みでは予約確定ではありませんのでご注意お願いいたします。
以下をご入力ください

    お名前(必須)
    フリガナ(必須)
    メールアドレス(必須)
    メールアドレス(確認)(必須)
    電話番号(必須)
    年齢

    ※未成年者の場合は保護者様の同意が必要です。
    性別
    女性男性
    当院での美容診察は初めてですか?
    はいいいえ
    カウンセリング 第1希望日時

    9:30-10:30(月/水/木/金/土)10:30-11:30(月/水/木/金/土)15:00-16:00(月/水/木/金)16:30-17:30(月/水/木/金)
    カウンセリング 第2希望日時

    9:30-10:30(月/水/木/金/土)10:30-11:30(月/水/木/金/土)15:00-16:00(月/水/木/金)16:30-17:30(月/水/木/金)
    カウンセリング 第3希望日時

    9:30-10:30(月/水/木/金/土)10:30-11:30(月/水/木/金/土)15:00-16:00(月/水/木/金)16:30-17:30(月/水/木/金)
    ご相談内容
    しみくすみそばかす肝斑しわたるみ目の下のくま小じわにきび・にきびあと毛穴小顔脱毛痩身ゼオスキン上まぶたのたるみ下まぶたのたるみ
    質問・確認事項等ございましたら、こちらにご入力ください
    希望の予約日は5日以上先になっていますか?
    はい。5日以上先の予約です。
    こちらは保険外診療専用の予約フォームです。保険診療(皮膚科・内科)の順番予約ではありません。
    確認しました